讓家門口就醫(yī)看得上、看得起、看得好

14條措施以醫(yī)保支付杠桿撬動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展
讓家門口就醫(yī)看得上、看得起、看得好

國家醫(yī)保局會同國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委近日印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，聚焦切實(shí)保障群眾在基層“看得上”“看得起”“看得好”病，提出14條具體措施，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得發(fā)展、參保群眾得實(shí)惠、醫(yī)保基金可持續(xù)。

這些具體措施涵蓋哪些重點(diǎn)內(nèi)容、如何發(fā)揮作用？國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)同志和專家等進(jìn)行了解讀。

年度新增醫(yī)保基金可適當(dāng)向基層傾斜

截至2025年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到105.5萬個(gè)，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。與群眾就近就便、多樣化、個(gè)性化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求相比，對標(biāo)建設(shè)分級診療體系要求，基層還是短板弱項(xiàng)，需要持續(xù)加大工作力度。“指導(dǎo)意見著眼于強(qiáng)基層、固基礎(chǔ)、保基本，以醫(yī)保支付杠桿作用為牽引，立足支持提高基層服務(wù)能力，夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)群眾健康‘守門人’和醫(yī)保基金‘守門人’功能。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司副司長徐娜表示。

更加有力保障基層基金收入。指導(dǎo)意見優(yōu)化了醫(yī)保基金區(qū)域總額管理，在保障基金平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化總額編制結(jié)構(gòu)，合理體現(xiàn)對基層的支持，年度新增醫(yī)保基金可適當(dāng)向基層傾斜。完善緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)，重點(diǎn)對醫(yī)共體總額、績效考核、結(jié)余留用等提出要求，明確醫(yī)共體結(jié)余分配要向基層傾斜。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康戰(zhàn)略與服務(wù)體系研究部副部長苗艷青認(rèn)為，完善總額付費(fèi)政策最大的亮點(diǎn)在于，明確醫(yī)共體通過精細(xì)化管理、強(qiáng)化健康管理、規(guī)范診療行為實(shí)現(xiàn)的當(dāng)年醫(yī)保基金結(jié)余，不作為次年總額指標(biāo)的調(diào)減因素。這一舉措徹底打消了醫(yī)共體“節(jié)約基金反而降低次年支付額度”的顧慮，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)向“加強(qiáng)健康管理”，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金效益與群眾健康效益的雙贏。

指導(dǎo)意見提出，更加有力推進(jìn)適宜基層特點(diǎn)的支付改革。探索適宜基層的門診支付方式，鼓勵(lì)門診按人頭付費(fèi)與慢病管理相結(jié)合、加強(qiáng)基層門診付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約聯(lián)動(dòng)，探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家醫(yī)團(tuán)隊(duì)等措施。苗艷青認(rèn)為，這種多元復(fù)合支付方式，將為基層醫(yī)防融合發(fā)展提供明確的政策導(dǎo)向和激勵(lì)保障。

以往，換藥、注射、輸液、采血等通用型價(jià)格項(xiàng)目，高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)比基層收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高，指導(dǎo)意見針對性提出優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價(jià)格管理。國家醫(yī)保局價(jià)格招采司醫(yī)藥價(jià)格處處長蔣炳鎮(zhèn)表示，對這類項(xiàng)目，將鼓勵(lì)探索區(qū)域內(nèi)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格趨同。對于以設(shè)備物耗為主的檢查檢驗(yàn)等價(jià)格項(xiàng)目，未來將縮小不同等級醫(yī)院的價(jià)格差距，推動(dòng)醫(yī)療資源合理下沉。同時(shí)，對于一、二級手術(shù)，以及技術(shù)勞務(wù)占比較高、均質(zhì)化程度較高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，合理縮小不同等級醫(yī)院的價(jià)格差距，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升常見病、多發(fā)病診療能力。

通過差別化待遇政策與長處方松綁，引導(dǎo)患者在基層就診

生活改善、交通便捷，即便是小病，有些群眾也想去大醫(yī)院就診。實(shí)際上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠滿足這樣的就診需求，同時(shí)，高等級醫(yī)院也更應(yīng)聚焦復(fù)雜病情的治療與科研。如何引導(dǎo)患者在基層就診就醫(yī)？

徐娜表示，指導(dǎo)意見給出了更有力的門診就醫(yī)保障政策，包括職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)向基層傾斜，支持基層對符合條件的慢病患者開具長期處方；落實(shí)住院差別化待遇政策，適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例；合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院起付線等等。

“通過差別化待遇政策與長處方松綁雙管齊下，引導(dǎo)患者下沉基層，減輕慢病患者負(fù)擔(dān)。”首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院院長吳浩認(rèn)為，一方面，基層看病報(bào)銷更多、自付更少，引導(dǎo)群眾首選基層就醫(yī)；另一方面，長處方松綁后，穩(wěn)定期患者一次可取3個(gè)月藥量，既省去患者奔波之苦，也讓基層能放開手腳提供合理診療。

“基層沒好藥”也是患者選擇高級別醫(yī)院就診的原因之一。徐娜說，指導(dǎo)意見提出有力保障群眾基層用藥需求的舉措，包括健全“三級”醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制和醫(yī)共體內(nèi)藥品采購、配送、使用一體化管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方規(guī)范流轉(zhuǎn)、用藥需求精準(zhǔn)匹配；擴(kuò)大集采政策覆蓋面，擴(kuò)大基層常見病、慢性病藥品采購、配備、使用范圍等。

國家衛(wèi)生健康委基層司運(yùn)行評價(jià)處處長胡同宇介紹，將通過加強(qiáng)銜接擴(kuò)大基層用藥使用范圍，落實(shí)文件提出的醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，納入鄉(xiāng)村一體化管理、村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄統(tǒng)一。同時(shí)，要結(jié)合醫(yī)師下沉服務(wù)和患者上下轉(zhuǎn)診需求，突出重點(diǎn)人群和疾病，堅(jiān)持“藥隨病走”，有針對性增加基層藥品配備，實(shí)現(xiàn)“同病同藥同治”。

個(gè)性化服務(wù)包滿足群眾多樣化需求，又調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性

家庭醫(yī)生是群眾身邊的“健康管家”。指導(dǎo)意見明確，支持基層開展多元化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。因地制宜細(xì)化簽約基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包。基本服務(wù)包中納入醫(yī)保的，按規(guī)定編碼和醫(yī)保支付；個(gè)性化服務(wù)包由簽約基層機(jī)構(gòu)向縣級衛(wèi)生健康部門備案后，由個(gè)人支付。

“當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多局限于基本公衛(wèi)與基礎(chǔ)醫(yī)療，居民簽約意愿較弱。明確支持基層開展多元化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)定制、備案并收取個(gè)性化服務(wù)包費(fèi)用，將為家庭醫(yī)生服務(wù)提質(zhì)增效提供支撐。”北京市朝陽區(qū)太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任邵添誼表示。

吳浩認(rèn)為，政策通過“公衛(wèi)+醫(yī)保”資金聯(lián)動(dòng)與“個(gè)性化服務(wù)包”創(chuàng)新，推動(dòng)簽約服務(wù)從形式覆蓋邁向?qū)嵸|(zhì)惠民。推出由個(gè)人付費(fèi)的“個(gè)性化服務(wù)包”，既滿足群眾多樣化需求，又通過合理收入激勵(lì)調(diào)動(dòng)了全科醫(yī)生的積極性。全科醫(yī)生通過固定服務(wù)對象、聚焦常見病種開展針對性技能訓(xùn)練，其專業(yè)能力將快速提升。

苗艷青表示，有條件的地區(qū)可將醫(yī)保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤。基層機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過加強(qiáng)群眾健康宣教、規(guī)范慢性病隨訪管理、開展健康體檢等工作，提升群眾健康素養(yǎng)和健康水平，減少過度診療，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)余。而結(jié)余可用于激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員，提高其收入水平，形成“健康管理越好、基金效益越高、機(jī)構(gòu)發(fā)展越穩(wěn)、醫(yī)務(wù)人員積極性越高”的良性循環(huán)。